FORMULAIRE DE DEMANDE
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INFORMATION DE CONTACT
Nom*
Prénom*
Numéro de tél/GSM*
Email*
Rue*
Code Postal*
Ville*
Pays*
Belgique
Je suis un professionel?
Numéro d'entreprise/TVA *
Travaux à réaliser
Je souhaite*
Faire un choix...
Installer une nouvelle cuve
Savoir si ma cuve est étanche
Condamner ma cuve (inertage)
Mettre ma cuve aux normes de la région Wallonne
Enlever ma cuve
Nettoyer ma cuve
Autre : Expliquer dans la zone 'Mes remarques'
LE LIEU DES TRAVAUX SERA
À la même adresse que celle de contact
À une autre adresse
Rue*
Code Postal*
Ville*
Pays*
Belgique
INFORMATION SUR LA CUVE SOUHAITEE
Type de cuve
Faire un choix...
Enterrée
Aérienne à l'intérieur
Aérienne à l'extérieur
Capacité de la cuve (en litre)
Matériau
Faire un choix...
En acier
En polyéthylène (Plastique)
Type de Paroi
Faire un choix...
simple
double
INFORMATION ESTIMEE SUR VOTRE CUVE
Type de cuve*
Faire un choix...
Enterrée
Aérienne à l'intérieur
Aérienne à l'extérieur
Capacité de la cuve (en litre)*
Dimension de la cuve (Longeur X Largeur X Hauteur)
Quantité de mazout restant (en litre)
Distance entre la cuve et stationnement (en métre)*
Matériau
Faire un choix...
En acier
En polyéthylène (Plastique)
Type de Paroi
Faire un choix...
simple
double
Encuvement*
Faire un choix...
Oui
Non
CONTEXTE DES TRAVAUX
Batiment + de 10 ans*
Faire un choix...
Oui
Non
Contexte *
Faire un choix...
Vente de maison
Travaux de rénovation considérable à caractère immobilière( < 5 ans)
Changement de système de chauffage( < 5 ans)
Nouvelle installation de cuve(s) à mazout( < 5 ans)
Autre : Expliquez dans la zone "Mes remarques"
photo
(ZIP - 25MB MAX)
Mes remarques
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